• Artiklens indhold er godkendt af redaktionen

angst

Oprindelige forfattere Lubc, NicRo og RRos Seneste forfatter FiSoe

Angst. Angstens onde cirkel.

Angst. Angstens onde cirkel.

angst, fællesbetegnelse for en række psykiske tilstande, hvis nærmere afgrænsning og fortolkning er omstridt. Udtrykket "angst" benyttes således i mindst to hovedbetydninger, alt efter om angsten opfattes som 1) identisk med frygt, subsidiært en speciel form for frygt, eller 2) et særligt fænomen, der adskiller sig fra frygten. Den første opfattelse af angsten er specielt dominerende inden for moderne psykologi og psykiatri, mens fortalere for en skarp skelnen mellem frygt og angst hovedsagelig skal findes blandt filosoffer og teologer, der baserer sig på Kierkegaard og Heidegger.

Der er uenighed om, hvorvidt de to anvendelser af ordet "angst" skyldes, at der er tale om to forskellige typer af psykiske fænomener, der tilfældigvis betegnes med det samme ord, eller om det er den samme gruppe af oplevelser, som bliver tolket på konkurrerende måder. Eller sagt på en anden måde: Der er uenighed om, hvorvidt de to traditioner kan siges at supplere hinanden, fordi de dybest set taler om forskellige sider af menneskelivet, eller om de er udtryk for en reel uenighed, som bygger på fundamentale forskelle i menneskesyn og sygdomsopfattelse. Den følgende fremstilling vil ikke tage stilling hertil, men vil indskrænke sig til at fremstille hovedpunkter i de to traditioner.

Angsten som en variant af frygten

Angst. Områder i hjernen, der er aktive ved angst. Begge tegninger viser højre hjernehalvdel med panderegionen pegende mod venstre. For at blotlægge andre områder af hjernen er bl.a. hjernestammen og lillehjernen fjernet på den nederste tegning.

Angst. Områder i hjernen, der er aktive ved angst. Begge tegninger viser højre hjernehalvdel med panderegionen pegende mod venstre. For at blotlægge andre områder af hjernen er bl.a. hjernestammen og lillehjernen fjernet på den nederste tegning.

Der skelnes i reglen mellem normal angst og sygelig angst, hvor den sidstnævnte medfører faldende livskvalitet eller nedsat evne til at varetage familie- og arbejdsmæssige forpligtelser.

Annonce

Den normale angst

For så vidt som angst identificeres med eller opfattes som en variant af frygt, er der enighed om, at angsten er et alment menneskeligt fænomen, der kan karakteriseres ved fire komponenter: 1) en ubehagelig følelsesmæssig oplevelse 2) særlige fysiologiske reaktioner: hjertebanken, svimmelhed, åndenød og rysten 3) ændringer i tænkningens indhold til primært at omhandle fare og 4) bestemte former for adfærd såsom stivnen, flugt, kamp eller tryghedssøgen.

Enhver angstoplevelse omfatter disse aspekter, som hver især kan variere. Der findes derfor mange forskellige former for angst.

Angsten kan være rettet mod noget ganske harmløst, fx edderkopper, mod en reel aktuel fare, fx en truende person, eller en fremtidig mulig global fare, fx atomkrig, sygdomsepidemier og forurening, men den kan også være genstandsløs ("frit flotterende"). Den kan opstå tidsmæssigt sammenfaldende med angstvoldende forhold eller tidsforskudt enten som forventningsangst eller som følge af en overstået farefuld situation.

Angsten for kønnet
for at miste sig selv
for at miste
sin ære
prestige
sine håb
for at mislykkes
miste sin tillid
sin tro
for at hånes og elskes
forlanges og bruges
forbruges forsvinde
for at miste besindelsen
miste sin styrke
forstand
sine drømme
for ekstasen
og rystelsen
tomheden
for mindelsen
om opløsning
død
og forvandling
Angsten for døden
Angsten for døden
Det er for meget
Det er umuligt
Det er det hele
Det er det
Det
Det eneste vi har
Det eneste vi har at gøre
Det eneste vi har at gøre for hinanden
er at sige det som det er
jeg er bange
at være det som det er
være bange
overvinde angsten med angst
og senere
overvinde angsten
for at meddele andre
sin overvundne angst
den er deres

Inger Christensen, Det (1969)

Angst kan udløses pludseligt og med voldsom styrke og betegnes da som panik, rædsels- eller choktilstand. Den kan også udløses langsomt og snigende og have karakter af ængstelse og bekymring.

Angstoplevelsen kan være farvet af andre samtidigt tilstedeværende følelser, fx depression eller aggression. Paradoksalt nok kan angst og lyst også forekomme samtidig. Mange former for leg bygger på den kildrende fornemmelse af angst og lyst, fx rutschebaner. Visse former for sport tiltrækker sine udøvere pga. de angstoplevelser, de indebærer, fx bjergbestigning. Dette gælder også for skuespil, film og litteratur. Endelig kan angst og seksualitet være sammenvævet, fx ved sadomasochisme.

Biologisk-socialt

Biologisk-socialt set er det én af angstens vigtigste funktioner at gøre individet opmærksom på fare og aktivere til flugt eller kamp. Nogle fobier, dvs. irrationelle former for angst for bestemte ting eller situationer, kan forstås som medfødte reaktioner, der i artens udviklingshistorie har været nødvendige overlevelsesmekanismer, men som ikke er det længere. Edderkoppe- og rottefobi har sikret mennesket mod giftige bid, højde- og klaustrofobi har potentielt forhindret livstruende situationer. Agorafobi, fx angst for at være alene væk hjemmefra, kan have været et advarselssignal, der udløstes, når individet var kommet for langt væk fra gruppen.

Angst som en eksistentiel kategori er især fremhævet fra filosofisk side. Forenklet udtrykt tjener den eksistentielle angst til at advare mod en tom, overfladisk og indholdsløs levevis. Angst har dog også en central placering i psykologiske teorier om udvikling og om psykopatologi.

Sygelig angst

Der er en glidende overgang mellem normal og sygelig angst, hvorved forstås angst, der fører til nedsættelse af livskvalitet eller af evnen til at leve op til familie- og arbejdsmæssige forpligtelser. Ved udtalt angst vil mange søge hjælp hos psykolog, praktiserende læge eller psykiater. Andre er ikke tilstrækkeligt opmærksomme på behovet for professionel støtte og søger måske at dulme ubehaget gennem et stort alkoholforbrug med risiko for udvikling af alkoholafhængighed. Det er derfor vigtigt at diagnosticere og behandle sygelig angst i tide.

Verdenssundhedsorganisationen (WHO) i Genève har udarbejdet et internationalt klassifikationssystem over legemlige og psykiske lidelser, som anvendes i det følgende.

Ved nervøse og stress-relaterede tilstande er angsten det dominerende symptom. Tilstandene inddeles i undergrupper, der kan opfattes som udtalte former af de normalt forekommende angstkomponenter. Ved de fobiske tilstande er angsten rettet mod noget bestemt, og undvigelsesadfærden er dominerende. Ved enkelt fobi udløses angsten af specifikke genstande eller situationer, fx edderkopper, overfyldte busser, tordenvejr eller højder. Ved social fobi føler man sig meget utilpas ved at være sammen med andre mennesker i små grupper; man er bange for at dumme sig eller på anden måde gøre dårlig figur. I udtalte tilfælde isolerer man sig fuldstændig. Agorafobi betegnede tidligere ubehag ved at være på store åbne pladser, men anvendes i dag om angst for mange forskellige situationer, især for at forlade hjemmet uden ledsagelse. Ved panikangst domineres tilstanden af angstanfald, der kan optræde tilsyneladende helt uprovokeret, fx under indkøb i supermarked eller i andre vante omgivelser. Anfaldene kan være så udtalte, at den pågældende frygter at skulle dø af hjertestop eller at blive sindssyg. Har man oplevet sådanne uprovokerede anfald ved indkøb, kan der opstå en betinget og generaliseret angst for at købe ind i enhver forretning. Panikangst indebærer ofte forventningsangst, fordi det forventes, at et nyt anfald vil komme enten uprovokeret eller i særlige situationer. Vedvarende angst, nervøsitet, kaldes generaliseret angst og indebærer kronisk anspændthed, bekymring og pessimisme. Tilstanden kan domineres af psykiske eller legemlige symptomer. I begge tilfælde vil personen udlægge små tegn på værst tænkelig vis — frygte, at der er sket de nærmeste en ulykke ved lyden af en ambulance eller tro, at en hjerneblødning er forestående ved lettere hovedpine.

Angst kan forekomme ved mange psykiske og legemlige lidelser, fx ved sindssygdommen skizofreni eller ved blodprop i hjertet, og man taler da ofte om sekundær angst.

Teorier om angst

Der findes flere teorier om angstens årsagsforhold og betydning, der sætter fokus på forskellige aspekter af angsten, og som indebærer forskellige metoder til behandling af de sygelige angstformer.

Indlæringspsykologi

Visse angstreaktioner er som nævnt medfødte og derfor instinktive som hos dyrene. Andre angstreaktioner indlæres gennem hele livet ved betingning.

Klassisk betingning

Klassisk betingning er beskrevet af russeren I.P. Pavlov på basis af undersøgelser af adfærd hos hunde. Såfremt en neutral stimulus, fx lyden af en klokke, kobles med noget ubehageligt, fx noget smertefuldt, vil dyret indlære en betinget reaktion på den neutrale stimulus. Herefter vil lyden af klokken udløse angst, og reaktionen kan generaliseres, således at lignende situationer fremkalder angst.

Tilsvarende indlæringsforløb kan ses hos mennesket. Efter at en person har været udsat for en mindre bilulykke, vil blot synet af bilen kunne fremkalde angst. Hvis den pågældende herefter undlader at køre bil, kan angsten forværres og blive vedvarende.

Operant betingning

Operant betingning dækker det velkendte fænomen, at ros eller anden belønning øger motivationen for at gentage en handling, hvilket er tegn på at adfærden forstærkes. Modsat fører straf til, at handlingen undgås og måske udslukkes. Hvis det ikke er muligt for et menneske (eller dyr) at indrette sin adfærd efter formodet ros og straf, fx hvis omgivelserne er uforudsigelige, kan der opstå en indlært hjælpeløshed, hvor såvel angst som depression hindrer ethvert initiativ.

Den engelske neuropsykolog Jeffrey Gray har udviklet en psykologisk model for betinget indlæring af angst hos mennesket. Ved ukendte eller ubehagelige situationer hæmmer individet sin adfærd, øger kroppens beredskab og skærper opmærksomheden. I denne aktiverede tilstand sammenligner individet situationen med tidligere lignende situationer. Hvis personen kan finde velkendte træk eller kan udvikle en plan for rationel handling, daler angsten. I modsat fald vil angsten vare ved eller øges. Ifølge Gray er personlighedsforhold vigtige for tilbøjeligheden til at indlære angstreaktioner. Følelsesmæssigt indadvendte og ustabile personer er mest udsatte for at udvikle angst, idet de hurtigt lærer af negative erfaringer (straf, trusler, smerte, nederlag) og kun langsomt udslukker indlærte angstreaktioner.

Den klassiske indlæringsteori fokuserer på indlæring af adfærd, men tager ikke tilstrækkeligt hensyn til menneskets tankemæssige bearbejdning af egne oplevelser. Dette er der rådet bod på i den kognitive indlæringsteori.

Angst. Den amerikanske psykolog og psykiater Aaron T. Beck.

Angst. Den amerikanske psykolog og psykiater Aaron T. Beck.

Kognitiv angstteori

Psykologen Aaron T. Beck er en af hovedpersonerne bag udvikling af en kognitiv terapi, en terapiform, der retter sig mod kognitionens (dvs. tænkningens) indhold. Det hævdes, at irrationel tænkning, der automatisk opstår i bestemte situationer, ligger til grund for mange psykiske problemer og sygdomme. Angste mennesker er tilbøjelige til at opfatte livet som farligt og sig selv som sårbare. De er konstant optaget af tanker om nærliggende risiko for modgang, ulykke eller død. De har en mangelfuldt udviklet evne til at ændre denne tænkning og foretage en nøgtern vurdering af forholdene. Dette medfører, at der opstår en ond cirkel, hvor de forskellige komponenter af angsten forstærkes: Den katastrofeorienterede tænkning øger følelsen af angst, hvilket forstærker de fysiologiske angstsymptomer, hvorefter adfærden præges af flugt, undvigen eller stivnen.

Den automatiske tænkning ved angst er især kendetegnet ved følgende forstyrrelser og forvrængninger: 1) Opmærksomheds- og koncentrationsbesvær. 2) Tab af objektiv vurderingsevne og af følelse af kontrol. 3) Generalisering: Forskellige situationer opfattes som ens. 4) Katastrofetænkning: Alt vil ende galt. 5) Selektiv abstraktion: Udelukkende fokus på farer med tab af perspektiv. Intet vil ændre sig. 6) Dikotom tænkning: Hvis noget ikke er helt ufarligt, er det meget farligt.

Sigmund Freud. Foto fra 1921.

Sigmund Freud. Foto fra 1921.

Psykoanalytisk angstteori

En anden opfattelse af de psykologiske mekanismer ved angst med hovedvægt på ubevidste konflikter findes i den psykoanalytiske angstteori.

Freud formulerede sin første teori om angstneurosen i 1890'erne, men inden for psykoanalysen har en stadig udvikling i teorier om angst fundet sted. Freuds oprindelige synspunkt er, at angst skyldes manglende seksuel tilfredsstillelse. Den ophobede driftsenergi (libido) bryder igennem og resulterer i angstanfald. Freud ser ikke nogen skjult konflikt bag sådanne angstanfald og mener derfor, at angstneurosen adskiller sig fra de øvrige neuroser.

Senere ændrede Freud opfattelse og udviklede en teori om, at alle følelser, der ikke kan komme til udtryk, fortrænges og kan forvandles til angst. Såvel aggressive som seksuelle følelser vil ofte blive hæmmet af kulturelle forhold — og dermed kunne blive forvandlet til angst. I denne fase foreslog Freud endvidere, at alle mennesker disponeres for angst i fødselsprocessen.

I 1926 formulerede Freud sin sidste angstteori. Han har på dette tidspunkt en velformuleret neuroseteori: Neurotiske symptomer skyldes en indre konflikt mellem et driftsønske og et forbud, fx skyld, formidlet af overjeget. Ønskets indhold fortrænges, men et symptom viser sig som erstatning for angsten og som tegn på den neurosedannende proces. Freuds teorier er generelt udformet på baggrund af erfaringer med voksne patienter i psykoanalyse. Han opfatter patienternes angstsymptomer som ubevidste gentagelser af fareoplevelser fra de tidligste livsfaser. Disse oplevelser er alle forbundet med tab af forskellig art: angst for tilintetgørelse, for at miste forældrene — også kaldet separationsangst — for tab af forældrenes kærlighed, for tab af kontrol, magt — symbolsk udtrykt i kastrationsangst — og for tab af selvrespekt, altså skyldfølelse.

Disse fareoplevelser vil opstå for alle børn, men med forskellig styrke afhængig af den reelle fare og barnets konstitution. Hvis faren ikke overskrider, hvad barnets jeg kan klare, vil der dannes en signalangstfunktion. Hvis faren er for stor, vil der dannes svage punkter i jeget enten i form af "huller" (deficits) eller konflikter. Som voksen vil situationer med tab eller trusler herom uvægerlig opstå med genoplevelse af barndommens oplevelse af fare. Angsten kan nu reproduceres som signalangst, der er en erstatning for den fuldt oplevede angst. Men hos mennesker, der gennem barndommens oplevelser af fare og hjælpeløshed er blevet disponeret for det, vil angsten bryde igennem med sin oprindelige styrke.

Blandt de mange senere psykoanalytiske angstteorier kan nævnes, at Melanie Klein sætter angst i forbindelse med dødsdrift og hævder, at angst dybest set knytter sig til driften mod tab og tilintetgørelse. Hun opererer med forskellige psykiske positioner, som et menneske ubevidst kan befinde sig i fra den tidlige barndom og gennem hele livet. I den såkaldt paranoide position har angsten karakter af tilintetgørelse af jeget, mens angsten i den depressive position er relateret til fantasier om hævn for destruktive ønsker mod andre.

Angst. Den britiske læge og psykoanalytiker John Bowlby.

Angst. Den britiske læge og psykoanalytiker John Bowlby.

Udviklingspsykologisk teori

I en teori udviklet af John Bowlby tillægges den tidlige tilknytning mellem barn og mor (eller mor-erstatning) størst betydning for udvikling af personligheden. Han fremhæver vigtigheden af en stabil, vedvarende tilknytning til en mor som forudsætning for, at barnet vover sig ud i verden og udforsker denne. Hvis tilknytningen er mangelfuld, fx for kortvarig og ustabil, eller for overdreven og kompliceret, vil barnet udvikle ængstelse og blive hæmmet. Dette vil kunne disponere barnet for angstreaktioner senere i livet.

Angst for at tabe forældre, specielt moderen, af syne forekommer hos de fleste børn i løbet af de første leveår, men det er ret forskelligt, hvordan børn oplever denne separationsangst, og hvor længe den varer. Nogle børn bevarer angsten for adskillelse gennem hele barndommen og bliver fx skolefobikere. Som voksne kan disse børn udvikle panikangst.

Angstens fysiologi

Der skete i løbet af 1990'erne en større afklaring af det biologiske grundlag for angst, herunder forskellige angstkomponenters lokalisation i hjernen.

Når organismen stilles over for akutte farer eller trusler, udløses der en stressreaktion fra den grå substans omkring den væskefyldte kanal (aquaeductus cerebri Sylvii) i hjernestammen. Ved dyreforsøg kan man ved stimulation af dette område fremkalde angstreaktioner, der ligner det karakteristiske panikanfald ved panikangst.

Andre former for trusler aktiverer nerveceller i thalamus, hvorfra der er forbindelse til amygdala, der er en del af det limbiske system. Amygdala får endvidere impulser fra storhjernens bark, hvilket dels kan forklare, at kognitive faktorer kan påvirke angstreaktioner, dels at nogle former for angsttilstande, såkaldt generaliseret angst, præges af bekymring og ængstelse, der kræver betydelig kognitiv bearbejdelse. Der er direkte forbindelser fra thalamus til amygdala, hvilket er det neurobiologiske grundlag for, at mange angstreaktioner typisk udløses, inden man bliver bevidst om de ydre farer. Fra amygdala sker der en aktivering af andre områder, bl.a. hippocampus, hvorved der sker en adfærdshæmning; man så at sige stivner i angsten. Der er en vis arbejdsdeling mellem amygdala og hippocampus i det limbiske system, idet amygdala reagerer på specifikke signaler på farer, fx betingede reflekser, mens hippocampus registrerer sammenhængende stimuli, dvs. hele den samlede situation, hvorunder faren optræder. Fra amygdala og hjernestammens grå substans er der forbindelser til hypothalamus, der fungerer som et overordnet hormonelt og autonomt center.

Angstreaktionen omfatter således store dele af hjernen, både evolutionært set mere primitive områder som hjernestammen og det limbiske system og mere udviklede områder som storhjernen, der er særligt udviklet hos mennesket.

Angst. Benzodiazepinreceptor (BZ-R) i forbindelsesstedet mellem to nerveceller, der benytter GABA (gamma-aminosmørsyre) som hæmmende signalstof. GABA bindes til en særlig receptor (GABA-R), hvorved cellemembranens transport af kloridioner (Cl-) ændres. Angstdæmpende lægemidler (benzodiazepiner, vist som en sort trekant) binder sig til BZ-R, hvilket øger GABAs effekt, dvs. fører til en endnu stærkere hæmning.

Angst. Benzodiazepinreceptor (BZ-R) i forbindelsesstedet mellem to nerveceller, der benytter GABA (gamma-aminosmørsyre) som hæmmende signalstof. GABA bindes til en særlig receptor (GABA-R), hvorved cellemembranens transport af kloridioner (Cl-) ændres. Angstdæmpende lægemidler (benzodiazepiner, vist som en sort trekant) binder sig til BZ-R, hvilket øger GABAs effekt, dvs. fører til en endnu stærkere hæmning.

Angstens molekylære biologi

I 1977 påviste danske og schweiziske forskere, at der i hjernen findes en særlig gruppe receptorer (modtagemolekyler), hvorigennem visse angstdæmpende lægemidler, de såkaldte benzodiazepiner (Stesolid®, Valium® o.l.) udøver deres virkning. Man har siden karakteriseret disse receptorers molekylære opbygning.

GABA (gamma-aminosmørsyre) benyttes af visse nerveceller som hæmmende stof ved overførslen af signaler mellem de enkelte celler. Stoffets hæmmende virkning, der opnås gennem en ændring af cellens elektriske forhold, er betinget af en ændring af cellemembranens transport af kloridionen. Benzodiazepinreceptoren er knyttet til GABA-receptorer, og når man behandler med et angstdæmpende lægemiddel, øger dette stof den hæmmende virkning af GABA. Det er kendetegnende for disse stoffer som for mange nye lægemidler, at de påvirker hjernen på en meget specifik måde.

Mange andre signalstoffer er betydningsfulde ved angst, især serotonin, noradrenalin og dopamin, og man har nu et indgående kendskab til molekylære forhold ved signaloverførslen mellem nerveceller, der benytter disse stoffer som neurotransmittere. Nogle angstdæmpende lægemidler udøver deres virkning gennem en påvirkning af den serotonerge neurotransmission. Visse lægemidler mod depression hæmmer således, at serotonin efter frigørelse genoptages i nervecellen. Herved øges mængden af serotonin uden for nervecellen, hvilket igen efter nogen tids påvirkning af andre celler fører til nedsættelse af angsten.

Arvelige forhold kan betinge, at mennesker fødes med forskelligt angstberedskab. Den molekylære baggrund herfor er ikke klarlagt.

Angst — bemestring og behandling

Angst kan behandles, dvs. bringes til ophør, begrænses eller accepteres, med metoder, udviklet på baggrund af de omtalte teknikker. Ved normale angstformer taler man om bemestringsteknikker (eng. coping), ved sygelige om behandlingsteknikker. Denne skelnen er dog ikke skarp, og der er flere fælles basale principper for psykologisk behandling. Farmakologisk behandling bør begrænses til sygelige angstformer.

Psykoterapi

Ved uhensigtsmæssige angstreaktioner kan man benytte forskellige teknikker baseret på indlæringspsykologi. I adfærdsterapien benytter man fx gradvis afbetingning af angstreaktioner. Den angste person udsætter sig for stadigt mere angstprovokerende situationer i dagligdagen (eng. exposure in vivo) med henblik på at udslukke den indlærte angstreaktion. En person, der ikke uden ledsagelse kan købe ind i et supermarked, kan begynde med blot at gå ned på gaden. Når dette ikke længere udløser angst, træner den pågældende i at købe ind alene i en lille butik. Efterhånden bliver vedkommende i stand til igen at købe ind overalt.

Ved social fobi træner man tilsvarende systematisk evnen til at kommunikere med andre, hvorved selvtilliden opbygges. Det er afgørende for opnåelse af effekt, at man udsætter sig for de virkelige angstprovokerende situationer, og exposure in vivo er derfor en væsentlig teknik i al angstbehandling.

I kognitiv terapi er målet, at personen forandrer den automatiske tænkning, der knytter sig til angstoplevelserne, hvorved også de øvrige komponenter normaliseres. Personen må først lære at gribe sig i irrationel tænkning og korrigere denne. Hvis hjertebanken straks fremkalder den tanke, at der er noget galt med hjertet, skal man straks korrigere sig selv ved at påpege, at hjertebanken jo er et normalt forhold ved legemlig aktivitet. Tænkningen bliver derved nuanceret, og angstfølelsen daler. Der indgår desuden forskellige pædagogiske metoder i behandlingen.

Såvel adfærds- som kognitivterapi fokuserer på aktuelle problemer og har udviklet teknikker til forandring af personens adfærd og holdninger, som beror på et forhold mellem patient og terapeut, der har karakter af et åbent samarbejde. Behandlingen begrænses ofte til nogle få måneder, hvorefter den angste person kan være bedret i en sådan grad, at vedkommende selv kan benytte de angstreducerende teknikker.

Psykoanalytiske terapiformer vil have som udgangspunkt, at angstsymptomer dækker over ubevidste problemer med rødder i barndommen. Der kan være tale om en indre konflikt eller mangel på struktur og indhold som følge af problemer i tidlige tilknytningsforhold mellem mor og barn. Tolkning af patientens udtalelser med henblik på at afdække det ubevidste forhold er en grundteknik. Hypotesen er, at patienten overfører de væsentligste træk ved barndommens følelser fra forældrene til terapeuten, der bl.a. derfor skal fremstå neutral. Overføringen anses for en forudsætning for den gennemarbejdning, der kan føre til forandring. Klassisk psykoanalyse er meget langvarig, men der er udviklet forskellige korttidsterapier baseret på psykoanalytisk tankegang. Jo mere såkaldt støttende den psykoanalytiske terapi er, jo flere direktive teknikker (tillæggelse af mening, accept og rådgivning m.m.) anvendes frem for tolkning.

Psykofarmakologisk behandling

Ved sværere former for angst kan behandling med angstdæmpende lægemidler komme på tale. Man tilstræber, at behandlingen varer nogle få uger til måneder, men hos nogle kan den blive livslang. De kan ikke leve et liv med rimelig livskvalitet uden medicinsk behandling. Der findes flere typer af lægemidler, der har forskelligt angrebspunkt for deres terapeutiske effekt

Benzodiazepiner (Stesolid®, Valium® mfl.) har en god angstdæmpende virkning, og de er ret ugiftige. Efter måneders forbrug kan der dog udvikles afhængighed af stofferne, således at man ikke straks kan ophøre med behandlingen. Der optræder angstsymptomer ved forsøg på ophør, og man kan fejlagtigt tro, at angsten nu er kommet tilbage. Langsom nedsættelse af daglig dosis kan hindre eller mindske optræden af abstinenssymptomer.

Senere års forskning peger på, at lægemidler med antidepressiv virkning også kan bedre angsttilstande. Der er fremstillet ny medicin, der især påvirker signalstoffet serotonin (fx Cipramil og Seroxat), som har få bivirkninger, og som ikke fører til udvikling af afhængighed.

Psykofarmakologisk og psykoterapeutisk behandling kombineres ofte ved svære angstlidelser.

Angst er således et vigtigt og yderst komplekst fænomen, og der er en glidende overgang fra normale til sygelige angstformer. Ikke overraskende kan ingen af de mange angstteorier alene forklare angstens mange facetter. Angst repræsenterer derfor fortsat en stor videnskabelig og behandlingsmæssig udfordring i psykologi og psykiatri.

Angsten i dens modsætning til frygten

Opfattelsen af angsten som væsensforskellig fra frygten får sit første teoretiske udtryk hos Søren Kierkegaard i Begrebet Angest (1844), idet han på én gang bygger videre på elementer fra den kristne tradition og samtidig viser ud over kristendommen og hen til en efterkristen, moderne problemstilling.

Kierkegaards normative angstbegreb

Søren Kierkegaard. Maleri fra 1902 af Luplau Janssen (1869-1927). Frederiksborgmuseet.

Søren Kierkegaard. Maleri fra 1902 af Luplau Janssen (1869-1927). Frederiksborgmuseet.

Søren Kierkegaard forudsætter indledningsvis, at mennesket er noget andet end dyret. Mennesket ligner ganske vist dyret derved, at både dyret og mennesket har en fysisk krop ("det Legemlige") og psykiske tilstande ("det Sjelelige"), hvorved de står i modsætning til den døde natur, men modsat dyret lever mennesket ikke i en naturlig harmoni med sine psyko-fysiske behov og reaktioner. Hvor dyret er et produkt af sine artsbestemte drifter og udelukket fra at kunne stille spørgsmål om godt eller ondt, besidder mennesket en frihed til at vælge mellem ondt og godt, og i kraft af denne frihed er det også selv ansvarligt for, om det lever i den rette psyko-fysiske balance med sig selv. Herved tænkes ikke på, om det er lykkeligt eller ulykkeligt. Om mennesket bliver lykkeligt eller ej, afhænger for en stor del af dets fysiske sundhedstilstand og sociale omstændigheder, og på disse punkter er mennesket i lighed med dyret underlagt tilfældet. Derimod er mennesket (modsat dyret) ansvarligt for, hvorledes det forholder sig til sin lykke eller ulykke. Det er således menneskets eget ansvar, om det identificerer sig med sin lykkelige eller ulykkelige tilstand, eller om det sætter sig højere formål i livet, og specielt er det menneskets ansvar, om det i sin stræben efter at virkeliggøre disse formål bliver skyldigt. Terminologisk udtrykker Kierkegaard dette ved at sige, at mennesket er bestemt som "Aand", dvs. et "Selv" eller med et mere moderne udtryk: en ansvarlig person.

Mennesket fødes imidlertid ikke som en ansvarlig person. Det lille barn er dog ikke blot et dyr, men derimod, med Kierkegaards udtryk, en "drømmende Aand". Hermed menes, at barnet er anlagt på at udvikle sig til en ansvarlig person, selvom det endnu ikke har den reelle mulighed for at skelne mellem godt og ondt og handle på grundlag heraf. Spørgsmålet er nu, hvorledes barnet oplever dette, og Kierkegaards svar er, at det ængstes. Han understreger, at "Begrebet Angest... er aldeles forskjelligt fra Frygt og lignende Begreber, der referere sig til noget bestemt", mens angsten er en angst for "Intet". Pointen er, at mens barnet (i lighed med dyret) godt kan frygte en eller anden fare (fx en vild hund eller et tordenvejr), er barnet (lige så lidt som dyret) ude af stand til at forstå den frihed, som det endnu ikke har erhvervet sig. Barnet har imidlertid (i modsætning til dyret) en anelse om, at der findes sådan noget som frihed, men barnet kan ikke komme frem til at danne sig nogen bestemt forestilling om, hvad friheden indebærer. I kraft af denne ubestemthed kan anelsen, dvs. angsten, siges at dreje sig om Intet, thi for at noget kan være noget, må der være tale om noget bestemt. Angst er derfor modsat frygt noget specifikt menneskeligt, idet angsten er erfaringen af, at mennesket er anlagt på frihed og en dermed forbunden ansvarlighed.

Angst. Francisco de Goya Heksesabbat eller Den store gedebuk; vægmaleri 1819-23, overført til lærred og skænket til Pradomuseet i Madrid 1881. Som 72-årig købte Goya i 1819 et hus i nærheden af Madrid, som han dekorerede med en række store malerier i mørke, dystre farver. I disse sorte billeder udfoldede Goya et univers af dæmoniske, skrækindjagende visioner over menneskelig grusomhed og undertrykkelse, overtro og frygt, som han havde oplevet i samtidens Spanien. I det mere end 4 m lange billede af heksesabbatten, som smykkede malerens spisestue, lyser heksenes forvredne ansigter af den angst, der både frastøder dem fra og holder dem tryllebundet til seancens hovedperson, Fanden selv i en gedebuks skikkelse og klædt i præstedragt. Uden for kredsen betragter en fin lille kvinde med hænderne gemt i sin muffe det natlige skue, hvor fornuftens søvn skaber plads for de frygtskabte monstre.

Angst. Francisco de Goya Heksesabbat eller Den store gedebuk; vægmaleri 1819-23, overført til lærred og skænket til Pradomuseet i Madrid 1881. Som 72-årig købte Goya i 1819 et hus i nærheden af Madrid, som han dekorerede med en række store malerier i mørke, dystre farver. I disse sorte billeder udfoldede Goya et univers af dæmoniske, skrækindjagende visioner over menneskelig grusomhed og undertrykkelse, overtro og frygt, som han havde oplevet i samtidens Spanien. I det mere end 4 m lange billede af heksesabbatten, som smykkede malerens spisestue, lyser heksenes forvredne ansigter af den angst, der både frastøder dem fra og holder dem tryllebundet til seancens hovedperson, Fanden selv i en gedebuks skikkelse og klædt i præstedragt. Uden for kredsen betragter en fin lille kvinde med hænderne gemt i sin muffe det natlige skue, hvor fornuftens søvn skaber plads for de frygtskabte monstre.

Det er et kendetegn ved frygten, at vi oplever det frygtelige som noget negativt, der fremkalder en entydig antipati fra vores side. Anderledes med angsten. Her er entydigheden udelukket, eftersom barnet ikke ved, hvad det vil sige at blive voksen, fri og ansvarlig, og derfor er det ude af stand til at afgøre, om friheden er noget ønskværdigt eller uønskværdigt. Angsten er derved præget af en grundlæggende tvetydighed, som snart virker dragende, snart frastødende, eller som Kierkegaard udtrykker det: "Angest er en sympathetisk Antipathie og en antipathetisk Sympathie". For at kunne leve med sin angst forsøger barnet imidlertid at give det ubestemte bestemmelser, at gøre "Intet" til "Noget". Kierkegaard mener, at det er på dette punkt, at eventyret har sin store berettigelse i forhold til barnet. Eventyr skal ikke bedømmes på, at de ofte fantastiske historier om prinser og prinsesser, trolde og nisser ikke svarer til verden, således som den faktisk er indrettet. Det er heller ikke en indvending imod eventyret, at det ofte kan indeholde skrækkelige, ja grusomme passager. Det afgørende er, at eventyret giver barnet noget at holde sig til, idet det ubestemte tager skikkelse i eventyrlige former, så barnet efterhånden, ligesom prinsen i eventyret, kan lære sin angst at kende, inden det for alvor er alvor med den frihed, som foranlediger angsten.

Jo længere barnet kommer i sin udvikling, dvs. jo nærmere det kommer til overgangen fra barnlig uskyldig uvidenhed til den voksnes ansvarlige viden om godt og ondt, desto mere angst bliver barnet. Kulminationen herpå består i en overgang fra den barnlige, umiddelbare uvidenhed til den voksnes mere reflekterede forhold til sig selv og sin omverden, hvorved angsten får en ny funktion. Barnet ængstes for muligheden af at blive voksen og skulle vælge frit, hvorimod den voksne er fri og ængstes for muligheden af at skulle vælge mellem ondt og godt. I begge tilfælde er det en fremtidig mulighed, der fremkalder angsten; men for barnet er denne mulighed helt ubestemt, hvorimod det for den voksne drejer sig om den konkrete mulighed af at vælge det gode eller det onde. Angsten har derved fået et konkret indhold, men den adskiller sig stadig fra frygten, der er rettet imod noget bestemt udefrakommende, mens angsten er optaget af muligheden af selv at skulle bestemme fremtiden — for så vidt som vi overhovedet har denne mulighed, thi det er netop Kierkegaards pointe, at næppe har mennesket opnåetfriheden, førend det sætter den nyvundne frihed over styr ved at vælge det onde. Mens Kierkegaard mener, at overgangen fra barn til voksen sker med udviklingspsykologisk nødvendighed, vil han imidlertid afvise, at psykologien skulle kunne forklare, hvorfor vi alle i praksis benytter friheden til at vælge det onde. Psykologien kan beskrive og forklare den angstfulde udvikling frem til frihedens frembrud i mennesket, men det frie valg og den deraf følgende skyld er ikke et anliggende for psykologiske forklaringer.

Det er omstridt, hvad Kierkegaard nøjagtig mener hermed. Ifølge én læsemåde synes han at mene, at det frie valg repræsenterer et brud på den årsagssammenhæng, som mennesket indgår i, således at den menneskelige handling er udslag af en "relativt fritvirkende Aarsag" og derved udgangspunktet for en helt ny årsagskæde. Ifølge en anden udlægning indebærer friheden hos Kierkegaard ikke noget brud på nogen årsagskæde, men har at gøre med fremkomsten af en ny dimension i menneskets liv. Så længe mennesket er barn, giver det kun mening at beskrive det i psykologiske termer, hvilket indebærer brugen af psykologiske årsagsforklaringer. Ved overgangen til den voksne ansvarlighed bliver det derimod muligt at supplere denne beskrivelse med en redegørelse for den voksnes intentioner og normer, og denne redegørelse kan ikke reduceres til et psykologisk sprog, hvilket ifølge denne alternative udlægning er meningen med Kierkegaards skarpe skelnen mellem psykologiens og frihedens sfære.

Uanset hvilken af de to udlægninger der er korrekt, er det imidlertid klart, at Kierkegaard antager, at vi alle forvalter vores frihed på en sådan måde, at vi pådrager os en skyld. Og vel at mærke ikke en skyld, som vi kan betale os fra som en anden købmandsregning eller overvinde gennem anger og gode gerninger, men derimod en radikal skyld, som betyder, at vi gennem vort frie valg har sat friheden over styr. Da det er menneskets særkende at kunne handle frit, er tabet af friheden ikke et tab af dette eller hint, men derimod et tab af sig selv, dvs. den fortabelse, der også kan kaldes fortvivlelse eller kristen-dogmatisk formuleret: synd. Dogmatikken hævder imidlertid også, at der er en frelse fra synden, nemlig troen på den guddommelige nåde, i kraft af hvilken mennesket påny kan erhverve sig friheden.

I lyset heraf kan Kierkegaard beskrive forskellige former for angst, alt efter hvorledes det syndige menneske forholder sig til synden og muligheden for frelsen. Den laveste form er "Aandløshedens Angest", dvs. den form for fortvivlelse, som er uvidende om, at den er fortvivlelse. Mennesket lever her, som om livet blot drejer sig om at få så megen lykke som muligt, og det bekymrer sig ikke om, hvorvidt det nu også er frit eller ej. Da mennesket imidlertid er anlagt på frihed, vil angsten bestandig lure under overfladen som en anelse om, at mennesket forspilder sin egentlige bestemmelse.

En mere udviklet form for fortvivlelse er "Svaghedens Fortvivlelse", der er en "Angest for det Onde", hvorved henvises til det menneske, der er bevidst om sin ansvarlighed, og som reagerer herpå ved at søge at undgå at gøre det onde. Når et sådant menneske ikke desto mindre alligevel gør det onde, reagerer han med skyldfølelse og anger, og "jo dybere han er, jo dybere er Angeren". Men da selv nok så megen anger ikke kan gøre det gjorte ugjort, vil han aldrig kunne overvinde synden ad denne vej, og resultatet er indesluttethed og angst for at indlade sig med livets muligheder.

Den mest udviklede form for angst omtales som "Dæmoni", der består i en "Angest for det Gode". Det ufrie menneske vil her hævde sig i sin ufrihed, idet det vil være sin egen herre. Det nægter derfor at ydmyge sig for Gud og modtage nåden, men fastholder i "Trods", at dets liv har en højere værdi end kristenlivet. Dæmonien kan derfor siges at være "Ufriheden, der vil afslutte sig". Men det er umuligt, og den dæmoniske kan derfor pludselig afsløre sig selv igennem en ufrivillig åbenbarelse. Skal mennesket frelses fra den angstfyldte synd, kan det kun ske gennem troen, der — med en formulering fra Kierkegaards Sygdommen til Døden (1849) — består i den tilstand "at forholde sig til sig selv, og i at ville være sig selv grunder Selvet gjennemsigtigt i den Magt, som satte det", dvs. i troen på den Gud "for hvem Alt er muligt", også at give mennesket syndernes forladelse.

Kristendommens sandhed er imidlertid ingen selvfølge, og Kierkegaard er netop en moderne tænker derved, at han tager højde herfor. Han gør således klart, at den ovenstående dogmatiske betydning af angstens forskellige psykologiske varianter i sidste ende selv er en tilværelsesfortolkning, der må vælges (eller fravælges) i et angstfyldt valg med risikoen for at vælge en livsløgn. I modsætning til fx Augustin og Thomas Aquinas, der er leveringsdygtige i flere gudsbeviser, betragter Kierkegaard Guds eksistens som et rent trosspørgsmål, og hvad angår kristendommen, anser han den for at være et selvmodsigende "Kors for Tanken". At vælge at tro på kristendommen er derfor et angstfuldt "Spring ind i det Absurde", men samtidig er netop angsten motiverende for at indlade sig med kristendommen, eftersom den på én gang muliggør en tydning af angstens forskellige former som synd og samtidig tilbyder en kur mod angsten i form af nåden.

Kierkegaards virkningshistorie

Kierkegaards syn på forholdet mellem angsten og kristendommen har i 1900-t. inspireret den såkaldte eksistensteologi , bl.a. Rudolf Bultmann. Uden for teologien har han navnlig haft indflydelse på den såkaldte eksistensfilosofi , bl.a. Karl Jaspers, Jean-Paul Sartre og Albert Camus. De følger Kierkegaard i hans sondring mellem frygt og angst, ligesom de er enige i at forbinde angsten med erfaringen af frihed til at vælge i afgørende livssituationer, men de opgiver den kristen-dogmatiske tolkning af angsten. Yderligere adskiller de sig afgørende fra Kierkegaard i synet på normernes status. For Kierkegaard er godt og ondt absolutte størrelser givet uafhængigt af individets valg, og angsten kommer derved til at dreje sig om, hvorvidt jeg orienterer mig imod det sande gode, og om jeg i mit liv lever op til de dermed forbundne fordringer. I modsætning hertil afviser eksistensfilosofferne, at der findes absolutte normer, og godt og ondt bliver i stedet til projektioner af min egen frie vilje. Angsten forbindes derved med selve dette at være et normsættende individ og afledet deraf spørgsmålet om at leve op til sine egne normer. Der findes ingen samfundsmæssig (eller guddommelig) autoritet andet end dig selv, der i sidste ende kan afgøre, hvad der er godt og ondt, og det er netop denne radikale indsigt i tilværelsens formålsløshed, der udløser angsten, eftersom denne indsigt gør det klart for dig, at din frihed grundlæggende set ikke har noget andet holdepunkt end dig selv.

Heideggers ontologiske angstbegreb

Hos Søren Kierkegaard og de senere eksistensfilosoffer er angsten en erfaring af, at vi frit kan vælge mellem forskellige muligheder, uden at resultatet på forhånd er fastlagt. Sammenholdt med alt det i nutiden og fremtiden, som på forhånd er fastlagt som bestemt, kan dette mulighedsrum i sin u-bestemthed siges at være et intet, og i denne forstand er angsten en angst for intet (ubestemtheden), mens frygten er en frygt for noget (det bestemte).

Martin Heidegger fotograferet ca. 1960. Han yndede at vandre i egnen ved Todtnauberg i Schwarzwald, hvor han siden 1922 i perioder boede i en hytte, han selv havde ladet bygge. Her skrev han bl.a. Sein und Zeit, der udkom i 1927.

Martin Heidegger fotograferet ca. 1960. Han yndede at vandre i egnen ved Todtnauberg i Schwarzwald, hvor han siden 1922 i perioder boede i en hytte, han selv havde ladet bygge. Her skrev han bl.a. Sein und Zeit, der udkom i 1927.

Hos filosoffen Martin Heidegger (1889-1976) radikaliseres dette, idet angsten ifølge Heidegger ikke alene har at gøre med vor frihed til at være normsættende og til at udføre handlinger på dette grundlag, men udgør betingelsen for, at mennesket i det hele taget kan forstå sig selv og den verden, hvori det lever. Emnet behandles i afhandlingen Sein und Zeit (1927), foredraget Was ist Metaphysik? (1929) og i en række nu publicerede forelæsninger fra slutningen af 1920'erne. Heidegger fremhæver her, at den menneskelige handlefrihed, der sætter os i stand til at vælge mellem forskellige fremtidige muligheder, altid-allerede befinder sig inden for en forståelse af, hvilke handlemuligheder der står til vor rådighed. Kierkegaard vælger fx mellem skyld og ikke-skyld inden for en kristen udlægning af, hvad det vil sige at være skyldig, hvilket baserer sig på et grundlæggende valg af kristendommen, der på sin side forudsætter en forståelse af, hvad det vil sige at være kristen modsat ikke-kristen.

Denne grundlæggende forståelse betinger alle Kierkegaards udlægninger af, hvad han kan og ikke kan, og hvad han bør og ikke bør. Spørger vi imidlertid med Heidegger om, hvori den grundlæggende forståelse selv grunder, kan vi ikke henvise til andet end — intet, eftersom vore basale principper (grundbegreber, kriterier og fundamentale antagelser om virkeligheden) ikke kan føres tilbage til et "første princip", men tværtimod hviler på intet. Selvfølgelig kan vi reflektere over vore principper, hvilket vi gør i grundvidenskaberne og filosofien, men det vil altid ske på grundlag af nye principper, som betinger vore undersøgelser bag om ryggen på os. I angsten bliver det åbenbart, at der ikke findes noget, som kan fungere som absolut holdepunkt for mine udlægninger af virkeligheden, men at jeg altid-allerede befinder mig inden for et udkast af en fundamental forståelse af verden, på grundlag af hvilken jeg udlægger det værende og forholder mig til principperne for denne udlægning. Samtidig med at jeg erfarer denne bundethed, erfarer jeg imidlertid også, at det er den, som giver mig en frihed til at udlægge og omgås med det værende, og at det er op til min frihed at forvalte denne forståelse.

I det angstfulde møde med denne grundlæggende menneskelige frihed kan jeg reagere på to forskellige måder: Jeg kan være åben for angsten og den "egentlige" måde at eksistere på, som den muliggør, eller jeg kan "flygte" fra angsten og leve på "uegentlig" måde, sådan som "man" nu engang lever. Flugten er en flugt fra den personlige stillingtagen ind i en "gennemsnitlig", "nivelleret" levevis, der er betrygget ved, at jeg ikke foretager mig noget, som "man" ikke ville gøre. Derved undgås den fremmedhed (ty. Unheimlichkeit), som kendetegner angstens åbenhed for, at der ikke findes nogen yderste begrundelse for rigtigheden af det, jeg siger, og af det, jeg gør, men at alle begrundelser i sidste ende er et udslag af min frie tilegnelse af den forståelseshorisont (eller verden), som jeg i kraft af min historicitet befinder mig inden for med de begrænsninger og muligheder, som den åbner for. Om angstens "egentlighed" er at foretrække fremfor det "uegentlige" liv i "man", udtaler Heidegger sig ikke om: Han vil ikke fælde værdidomme, men nøjes med at beskrive angsten og reaktionerne herpå som et grundvilkår ved det at være menneske i verden (ty. In-der-Welt-sein).

At angsten er et grundvilkår for mennesket, bliver særlig tydeligt i dets forhold til døden. Ifølge Heidegger er menneskets "væren til døden væsentligt set angst", hvilket må adskilles fra såvel frygten for dødskampen som rædslen for et eventuelt helvede efter døden. Den egentlige dødsangst består derimod i en erfaring af døden som den yderste mulighed, der åbner sig for mennesket, og som på radikal vis forhindrer det enkelte menneske i at gå op i det anonyme "man". Min egen død kan jeg ikke erfare som en tilstand, men kun som muligheden af, at hele den verden (forståelseshorisont), som er min, skal opløse sig i det ubestemthedens intet, hvoraf den kommer. Men netop derved bliver jeg min frihed bevidst, og Heidegger kan følgelig tale om den egentlige dødsangst som en "frihed til døden".

Referér til denne tekst ved at skrive:
Poul Lübcke, Nicole Rosenberg, Raben Rosenberg: angst i Den Store Danske, Gyldendal. Hentet 27. juni 2017 fra http://denstoredanske.dk/index.php?sideId=38085