Redaktion og opdatering af indholdet på denstoredanske.dk er indstillet pr. 24. august 2017. Artikler og andet indhold er tilgængeligt i den form, der var gældende ved redaktionens afslutning.

  • Artiklens indhold er godkendt af redaktionen

hjertekransåresygdomme

Oprindelig forfatter FS-H Seneste forfatter Redaktionen

hjertekransåresygdomme, sygdomme i de pulsårer (koronararterier), som forsyner hjertemuskulaturen.

Hjertemuskulaturen forsynes med blod via to kranspulsårer, en højre og en venstre. Begge afgår fra hovedpulsåren (aorta) umiddelbart efter dennes afgang fra det venstre hjertekammer. Den venstre deler sig efter en kort hovedstamme i to store grene. Ved stadige delinger af disse to grene og af den højre kranspulsåre opstår der på hjertets overflade et netværk af pulsårer, der via utallige små sidegrene forsyner hjertemuskulaturen. For at kunne honorere kravene til pumpefunktion skal hjertet via kranspulsårerne have tilført ca. 250 ml blod pr. minut i hvile og op til 1000-1250 ml pr. minut under maksimalt fysisk arbejde, hvilket dels kræver stigning i blodtryk, dels at kranspulsårerne er i stand til at udvide sig. Ved hjælp af små muskelceller i blodkarvæggen kan kranspulsårernes størrelse hele tiden justeres efter de aktuelle krav til blodforsyning til hjertemuskulaturen.

Sygdomme i hjertets kranspulsårer er hyppigt forekommende, ikke mindst i industrialiserede lande. Den altdominerende årsag er åreforkalkning (arteriosklerose). Tobaksrygning, forøget kolesterolindhold i blodet (hyperkolesterolæmi), blodtryksforhøjelse, diabetes mellitus (sukkersyge), overvægt, mangel på motion samt arvelige faktorer forårsager eller fremmer udviklingen af åreforkalkning.

Annonce

Angina pectoris

Åreforkalkning medfører forsnævringer i kranspulsårerne. Forsnævringerne hæmmer i sig selv blodets passage, og åreforkalkningen reducerer ydermere mulighederne for den nødvendige udvidelse af kranspulsårerne under fysisk aktivitet. Oftest vil blodforsyningen til hjertemuskulaturen være tilstrækkelig i hvile, men ved fysiske udfoldelser kan den ikke øges nok. Dette indebærer, at den del af hjertemuskulaturen, som den pågældende kranspulsåre forsyner, kommer til at lide af manglende blodforsyning (iskæmi) og dermed af iltmangel (anoksi). Det medfører i nævnte rækkefølge: tab af sammentrækningskraft i det berørte område af hjertemuskulaturen, nedsættelse af hjertets pumpefunktion, brystsmerter (angina pectoris) og karakteristiske forandringer ved elektrokardiografi. Smerterne og forandringerne i elektrokardiogrammet forsvinder, og hjertemuskulaturens funktion normaliseres nogle minutter efter, at den fysiske anstrengelse er bragt til ophør. En sådan tilstand kaldes for stabil angina pectoris. Anfaldene udløses i reglen af fysisk aktivitet eller udsættelse for stærk kulde.

Diagnosen stilles ud fra symptombeskrivelsen samt ved påvisning af karakteristiske forandringer i elektrokardiogrammet under fysisk belastning (arbejds-EKG). Undertiden kan et arbejds-EKG ikke føre til en konklusion. I sådanne tilfælde udføres der ofte myokardiescintigrafi (se hjerteundersøgelse). Omvendt taler normale fund ved arbejds-EKG og myokardiescintigrafi meget stærkt mod åreforkalkning i hjertets kranspulsårer som årsag til brystsmerter.

Behandling. Den medicinske behandling af stabil angina pectoris tilsigter at udvide kranspulsårerne og eventuelt at nedsætte iltforbruget i hjertemuskulaturen. Derved skabes en mere gunstig balance mellem ilttilbud og iltforbrug i hjertemuskulaturen. Lægemidlet nitroglycerin udvider kranspulsårerne hurtigt og effektivt og benyttes dels til at bryde et opstået angina pectoris-anfald, dels forebyggende kort før en belastning, som erfaringsmæssigt medfører et anfald. Lægemidler med langtidsvirkende nitrater samt såkaldte betablokkere og calciumblokkere indtages regelmæssigt en eller flere gange dagligt og benyttes alene eller i kombination til at forebygge angina pectoris-anfald.

Åreforkalkningen skaber en uregelmæssig overflade i kranspulsårerne og dermed øget risiko for, at en blodprop dannes, ofte med komplet tillukning af karret til følge. Risikoen kan reduceres væsentligt med en lille daglig dosis acetylsalicylsyre (Hjertemagnyl®) (se blodprop). Alle med mistænkt eller konstateret åreforkalkning i kransårerne bør derfor i livslang behandling med acetylsalicylsyre.

Den beskrevne medicinske behandling er kun symptomatisk og kan på ingen måde bremse udviklingen i åreforkalkningen, som er den egentlige sygdom. En ihærdig indsats over for eventuelle risikofaktorer er af den største betydning. Tobaksrygning bør bringes til ophør. Regelmæssig motion (fx løb, cykling, svømning) er tilrådelig. Forøget kolesterolindhold i blodet skal behandles med kostomlægning og/eller kolesterolsænkende lægemidler. Blodtryksforhøjelse og diabetes mellitus skal behandles omhyggeligt. Overvægt bør nedbringes.

Røntgenundersøgelse af hjertets blodkar (koronar-angiografi) er en simpel og hurtigt udført undersøgelse, der nu tilbydes næsten alle med brystsmerter uanset virkningen af behandling med lægemidler. Eventuelle forsnævringer kan her påvises og bedømmes med hensyn til sværhedsgrad. Det afgøres, hvorvidt der er grundlag og teknisk mulighed for at skabe en bedre blodforsyning (revaskularisering) til den del af hjertemuskulaturen, som forsynes af den forsnævrede kranspulsåre. Dette er i tiltagende omfang muligt.

Revaskularisering udføres enten med ballonudvidelse af forsnævringerne eller ved en hjerteoperation (bypassoperation). Ved ballonudvidelse føres et tyndt kateter med en lille, oppustelig ballon ved spidsen ind i pulsåren i lysken eller i en arm, videre op gennem hovedpulsåren (aorta) og ind i den forsnævrede kranspulsåre. Ballonen placeres ud for forsnævringen og fyldes med væske under højt tryk. Ballonen udvides således og udvider tilsvarende det forsnævrede stykke af kranspulsåren. I tilslutning til ballonudvidelsesbehandling anbringes i stigende grad et lille, rørformet metalgitter (stent) i koronararterien for at modvirke gendannelse af forsnævringen. Stenten medfører en betændelsesreaktion lokalt og en tendens til sammenklumpning af blodlegemer i området. Under indlæggelsen af stenten gives der derfor behandling med koagulationshæmmende lægemidler (antikoagulationsbehandling), som må fortsætte i adskillige uger, indtil stentens overflade er dækket af cellelaget på koronararteriens inderside (endothelet). De nyeste stenter er desuden imprægneret med et immunhæmmende (immunsuppressivt) lægemiddel, hvilket gør gendannelse af forsnævringer sjældent forekommende. Omtrent 50% af tilfældene kan behandles med ballonudvidelse og eventuel stentanlæggelse.

Ved en ny ballonudvidelsesbehandling i en allerede indsat og forsnævret stent er der en øget tendens til ny forsnævring. Behandlingen kan derfor suppleres med indgivelse af en radioaktiv stråledosis i selve koronararterien (intravaskulær brakyterapi). Strålebehandlingen hæmmer lokal cellevækst og modvirker indvækst af de celler, der fremkalder den ny forsnævring. Der anvendes to forskellige systemer, der begge betjener sig af lavenergetisk betastråling (isotoperne fosfor-32 eller yttrium-90). Isotoperne indføres via en metaltråd, der føres fra en arterie i lysken til den forsnævrede koronararterie.

Er forsnævringerne ikke egnet til ballonudvidelse, tilbydes bypassoperation, hvorved blodet ledes uden om forsnævringen (se hjerteoperation), eller genterapi.

Genterapi er en ny, eksperimentel behandling af udtalt koronararterieforsnævring, der ikke kan revaskulariseres. Formålet er at stimulere dannelse af nye blodkar i hjertemuskulaturen, således at dennes blodtilførsel øges. Gener, der koder for den vaskulære vækstfaktor VEGF-A 165, indsprøjtes direkte i hjertemuskulaturen i tilslutning til hjertekateterisation. Generne optages i muskelcellerne og transporteres ind i deres cellekerne, hvor de aktiveres. Derved påbegyndes en produktion af vækstfaktorer, som det er vist i mindre studier. De indsprøjtede gener er kun aktive i 2-3 uger. Resultater af større studier vil vise, om genterapi får en plads i behandlingen.

I Danmark udføres ca. 10.000 ballonudvidelser og ca. 2100 bypassoperationer årlig (2010). Langt de fleste patienter bliver symptomfrie eller har efterfølgende kun minimale gener af angina pectoris. Erhvervsaktive kan således i reglen genoptage normalt arbejde, dog efter genoptræning i tilfælde af bypassoperation. Sådanne behandlinger er dog kun symptombehandling. Selve sygdommen, åreforkalkning, består. For at reducere risikoen for blodprop og forværring af åreforkalkningen med dannelse af nye forsnævringer er livslang behandling med acetylsalicylsyre og en aktiv indsats over for eventuelle risikofaktorer ligeledes meget vigtige. Den livslange behandling med acetylsalicylsyre efter revaskularisering suppleres nu altid med behandling med kolesterolsænkende lægemidler (statiner) uanset koncentrationen af kolesterol i blodet, idet statiner har en direkte gunstig effekt på koronararteriernes endothel.

Blodprop i hjertet

En pludselig tillukning af en kranspulsåre på grund af en blodprop (koronartrombose) er undertiden det første symptom på åreforkalkning. Mange har dog i kortere eller længere tid forud lidt af angina pectoris. Blodproppen (tromben) dannes ud for en forsnævring i en af kranspulsårerne. Herved ophører blodforsyningen til en del af hjertemuskulaturen. Resultatet er iltmangel (anoksi) og vævsdød (nekrose, infarkt). Tilstanden kaldes for akut hjerteinfarkt eller akut myokardieinfarkt.

Oftest opstår koronartrombosen og dermed det akutte myokardieinfarkt uden relation til fysisk anstrengelse. Symptomerne er i reglen kraftige smerter bag brystbenet med udstråling til hals, kæbe eller arme ledsaget af åndenød, angst og eventuelt kortvarig besvimelse. Smerterne varer ofte flere timer og lindres ikke af hvile. Nitroglycerin har ingen eller kun kortvarig effekt. Der kan i det tidlige forløb af tilstanden tilstøde alvorlige og eventuelt livstruende hjerterytmeforstyrrelser eller akut pumpesvigt af hjertet med lavt blodtryk, nedsat blodforsyning til kroppens organer samt væske i lungerne (se hjerteinsufficiens). Mistanke om akut myokardieinfarkt bør derfor føre til akut hospitalsindlæggelse. Intensiv overvågning, bl.a. omfattende konstant overvågning af hjerterytmen på en tv-skærm koblet til en elektrokardiograf er påkrævet for at konstatere og behandle eventuelle komplikationer hurtigt og effektivt. Ofte er udstyret elektronisk koblet til en alarm, der aktiveres ved hjerterytmeforstyrrelser. Dette foregår på nogle sygehuse på et koronarafsnit. Diagnosen kan i reglen stilles meget hurtigt ud fra symptomerne og karakteristiske forandringer i elektrokardiogrammet. Vævsdøden i hjertemuskulaturen fører til forøgede mængder af visse enzymer i blodet, og bestemmelse heraf benyttes til at bekræfte diagnosen. Hurtig diagnostik af akut myokardieinfarkt prioriteres meget højt, idet en hurtig behandling er af stor betydning for det videre forløb.

Behandling. Ved mistanke om akut myokardieinfarkt indledes straks behandling med acetylsalicylsyre for at hindre vækst af tromben. Det er endvidere muligt at opløse blodproppen (trombolyse) ved hjælp af blodpropopløsende lægemidler (fx streptokinase). Herved genskabes blodforsyningen til den del af hjertemuskulaturen, som den pågældende kranspulsåre forsyner, og skaden på hjertemuskulaturen kan reduceres. For at have effekt skal behandlingen imidlertid indledes senest 12 timer efter koronartrombosens opståen. Indførelse af trombolyse har ført til en væsentlig reduktion i dødelighed som følge af akut myokardieinfarkt. Hvor trombolyse ikke fører til smertefrihed, udføres akut koronar-angiografi efterfulgt af revaskularisering i løbet af 1-2 uger.

En større dansk undersøgelse, hvis resultater blev publiceret i 2002, har vist, at patienter med et større akut myokardieinfarkt, som optræder hos ca. 1/3 af alle, der er indlagt med hjerteblodprop, opnår bedre resultater ved akut ballonudvidelsesbehandling end ved trombolyse. Ballonudvidelsesbehandling er også bedst, selvom patienten skal transporteres til et af de fem hjertecentre, hvor denne behandling tilbydes.

Risikoen for kroniske følgetilstande i form af hjerteinsufficiens og tilbagevendende alvorlige hjerterytmeforstyrrelser efter akut myokardieinfarkt afhænger af graden af beskadigelse af hjertemuskulaturen. I reglen undersøges hjertets pumpefunktion inden udskrivelsen enten ved hjælp af en ultralydscanning (ekkokardiografi) eller isotopkardiografi. I tilfælde af betydelig nedsat pumpefunktion af det venstre hjertekammer anbefales behandling med et lægemiddel af typen ACE-hæmmer, der letter hjertets pumpearbejde. Herved reduceres risikoen for udvikling eller forværring af hjerteinsufficiens, og langtidsoverlevelsen bedres betydeligt.

Inden eller kort efter udskrivelsen udføres om muligt arbejds-EKG med henblik på vurdering af arbejdskapacitet og eventuelle tegn på symptomgivende forsnævringer i kranspulsårerne efter myokardieinfarktet. I sidstnævnte tilfælde vil der i reglen være anledning til videre udredning i form af koronar-angiografi, hvorefter behovet for ballonudvidelse eller bypassoperation vurderes.

Efter et akut myokardieinfarkt skal behandlingen med en lille daglig dosis acetylsalicylsyre opretholdes resten af livet. En aktiv indsats over for eventuelle risikofaktorer er af stor betydning for forløbet på lang sigt. Erhvervsaktive vil efter genoptræning i reglen kunne genoptage normalt arbejde.

Forekomst. I Danmark indlægges årlig 30.000 til observation for akut myokardieinfarkt. Heraf har 15.000 et infarkt. Desværre når ganske mange ikke at blive indlagt, men dør forinden af hjertestop pga. komplikationer, især hjerterytmeforstyrrelser, hvilket understreger vigtigheden af hurtig lægekontakt og akut indlæggelse ved mistanke om akut myokardieinfarkt. I alt forårsager akut myokardieinfarkt 20% af alle dødsfald i Danmark.

Referér til denne tekst ved at skrive:
Frank Steensgaard-Hansen: hjertekransåresygdomme i Den Store Danske, Gyldendal. Hentet 15. april 2019 fra http://denstoredanske.dk/index.php?sideId=91960