En diskusprolaps er en udbuling af en diskus i rygsøjlen. En diskusprolaps kan være årsag til ben-, arm- eller ryg/nakkesmerter, men 30-40 procent af personer uden rygsmerter har en diskusprolaps i lænden. Diskusprolapser sidder typisk i lænden, sjældnere i nakken og endnu sjældnere i rygsøjlen i brystregionen.

Faktaboks

Etymologi
Ordet diskusprolaps kommer af latin discus 'skive' og prolapsus 'gledet, faldet frem'.
Også kendt som

skiveprolaps, nukleusprolaps, spinal disc herniation (eng.), slipped disc (eng.)

Hvis en diskusprolaps medfører smerter i ben eller arm svarende til den nerverod, som diskusprolapsen har kontakt med i ryggen eller nakken, så betegnes det som en diskusprolaps med nerverodspåvirkning, som kan behandles med øvelser og medicin eller operation. De fleste diskusprolapser heler dog op af sig selv. Især store diskusprolapser kan – omend sjældent – give alvorlige symptomer, fx svært ved at holde på urin og afføring, hvilket kræver hurtig behandling.

Historie

Diskusprolaps i lænderyggen blev første gang beskrevet af Mixter & Barr i 1934, og de følgende år begyndte man at kunne operere for det. Dengang havde man ikke MR-scanning, så det var obduktionsfund og senere det kliniske billede kombineret med operationsfund, der blev beskrevet. Med det kliniske billede menes sygehistorie, dvs. symptomforløb, kombineret med de forandringer, man kan finde ved at undersøge ryggen og benene.

Udviklingen af de diagnostiske metoder

Efterfølgende er der udviklet billeddiagnostiske metoder, herunder røntgenundersøgelse med kontrast i rygmarvskanalen, CT-scanning og MR-scanning, som kan vise, hvor diskusprolapsen sidder, før man tager beslutning om operation. Diagnosen diskusprolaps var dengang entydig, nemlig dette kliniske billede bekræftet med billeddiagnostik eller fund af prolapsen ved en operation.

Anvendelse af MR-scanninger

Indtil for 20-30 år siden, var det reglen, at læger ikke bestilte en MR-scanning af ryggen, medmindre det var forventningen, at scanningen ville vise forandringer, som skulle opereres. Der blev ikke foretaget MR-scanning af personer med rygsmerter uden bensmerter, medmindre lægen mistænkte kræft eller gigtlidelse i ryggen. Det har siden ændret sig radikalt, efter at MR-scanning er blevet standardundersøgelse ved rygsmerter, da denne undersøgelse – i modsætning til røntgenundersøgelse – ikke indebærer en strålebelastning for patienten.

Forskning og erfaring har siden vist, at diskusprolapser jævnligt ses både hos personer uden rygsmerter og hos personer, som kun har rygsmerter og ikke bensmerter. Det er også blevet klart, at diskusprolapser ofte forsvinder igen (spontan regression), dvs. er noget som kommer og går. Denne erkendelse, samt forbedring af den konservative behandling, har medført, at der indenfor de sidste 10-20 år er færre, der bliver opereret for diskusprolaps. Den udbredte brug af MR-scanning har dog også medført, at diagnosen diskusprolaps i befolkningen ikke længere er entydig. Diskusprolaps kan nu på den ene side betyde fund af en diskusprolaps på en MR-scanning uden sammenhæng med smerter, på den anden side symptomer og tegn på diskusprolaps med nerverodspåvirkning, og betegnelsen skal derfor anvendes præcist for at undgå misforståelser.

Diskusprolaps uden smerter

En diskusprolaps bliver jævnligt fundet tilfældigt på en MR-scanning hos personer uden smerter. Dette kan skyldes, at prolapsen ikke er i kontakt med en nerverod, men i andre tilfælde vides det ikke hvorfor, da der i nogle tilfælde ikke er smerter, selvom prolapsen ser ud til at trykke på en nerverod.

Diskusprolaps kun med rygsmerter

At der kan være en diskusprolaps, uden at der er rygsmerter betyder, at hvis en person udvikler rygsmerter, og der ses en diskusprolaps på en MR-scanning, så er diskusprolapsen ikke nødvendigvis årsag til smerterne. Om prolapsen er en mulig årsag til smerterne i ryggen, beror på en samlet vurdering af bl.a. hvor smerterne og ømheden i ryggen er placeret. En diskusprolaps, hvor der kun er rygsmerter, opereres normalt ikke, men behandles som uspecifikke rygsmerter.

Diskusprolaps med udstrålende smerter

For at være sikker på, at en diskusprolaps er årsag til smerter, skal der være bensmerter eller armsmerter, og smerterne skal være lokaliseret i et område, der passer med den nerverod, som diskusprolapsen har kontakt med. Dette kaldes en diskusprolaps med nerverodspåvirkning, og diagnosen stilles sikrest, hvis der også er tegn på påvirkning af den pågældende nerverod ved klinisk undersøgelse.

Forskellige former for prolaps af diskus

Fra artiklen Back pain was less explained than leg pain: a cross-sectional study using magnetic resonance imaging in low back pain patients with and without radiculopathy, BMC Musculoskeletal Disorders (2015)
Fra artiklen Back pain was less explained than leg pain: a cross-sectional study using magnetic resonance imaging in low back pain patients with and without radiculopathy, BMC Musculoskeletal Disorders (2015)
Ole Kudsk Jensen, Claus Vinther Nielsen, Joan Solgaard Sørensen & Kristian Stengaard-Pedersen.

Det har betydning for, hvilke nerverødder der påvirkes, om diskusprolapsen prominerer lige bagud (median), skråt bagud (paramedian) eller ud i foramen (foraminal). I førstnævnte tilfælde er der ofte mindre tydelig nerverodspåvirkning, evt. symptomer i begge ben. Ved paramedian lokalisation, som er den hyppigste form, er det typisk nerven fra det underliggende segment der påvirkes, og ved foraminal prolaps er det nerven fra det pågældende segment, der påvirkes.

Der findes 4 forskellige former:

  • Bulge (engelsk bulging), som der ikke findes noget dansk ord for, buler mere end halvvejs rundt langs kanten af diskus.
  • Protrusion, som er en lokal udbuling bredest ind mod diskus, og som er den almindeligste form for prolaps.
  • Extrusion, der som regel større end en protrusion og er tyndere ind mod diskus end på toppunktet.
  • Sequester, som tidligere blev kaldt "en fri prolaps" og er diskusmateriale i rygmarvskanalen, som har mistet kontakten til diskus.

En extrusion og et sequester medfører oftere nerverodspåvirkning end en protrusion eller en bulge. Fraset bulge, som sjældent medfører nerverodspåvirkning, heler diskusprolapser spontant op af sig selv i mere end 60 procent af tilfældene (spontan regression), dvs. uden at der ikke er foretaget operation, og et sequester bliver mindre eller forsvinder inden for et år hos mere end 90 procent. Det sker sjældent, at en lille diskusprolaps blive større over tid, men kan dog forekomme. I befolkningen er protrusion den hyppigste form, bortset fra bulge, men hos patienter, som er kandidater til operation er den hyppigste form extrusionen. Sequester udgør her kun ca. 6-8 procent.

Forskellige størrelser på prolapser

Store prolapser heler bedre op en små prolapser (spontan regression), men indebærer også større risiko for alvorlige symptomer (se nedenfor) og kræver derfor større opmærksomhed. Der er ikke nødvendigvis sammenhæng mellem størrelsen af en diskusprolaps og graden af smerter og nerverodspåvirkning. Dette kan bl.a. være betinget af, at immunoreaktive stoffer kan sive ud fra diskus og ind i spinalkanalen og påvirke nerveroden, hvilket kan være årsag til stærke smerter, selvom prolapsen er lille.

Diskusprolaps i lænden

Diskusprolapser sidder hyppigst i lænderyggen, og i 90 procent af tilfældene er prolapsen placeret på de to nederste niveauer i lænden. Det kan estimeres, at der i Danmark årligt er 7.000-10.000, som har en diskusprolaps med nerverodspåvirkning, og der opereres ca. 2.500 personer årligt for diskusprolaps i lænderyggen.

Forekomst

Diskusprolaps i lænden er hyppigst i alderen 30-50 år, og diskusprolaps med nerverodspåvirkning ses hos ca. fem procent i løbet af livet. Mænd har en lidt øget forekomst af diskusprolaps i lænden end kvinder.

Årsager til diskusprolapser i lænden

Degenerative forandringer i diskus er primært arveligt betingede og tiltager med alderen, og disse forandringer disponerer for diskusprolaps. Fysisk belastende arbejde giver en øget risiko, formentlig særligt, hvis personen også er arveligt disponeret. Rygning er en risikofaktor og kan medføre diskrete forandringer i diskus, og derudover er rygning en af de vigtigste risikofaktorer for, at en diskusprolaps kommer tilbage efter at være fjernet ved en operation, hvilket kaldes en recidivprolaps.

Symptomer på diskusprolaps i lænden

De klassiske symptomer er smerter i ryg og ben, og bensmerterne er typisk mindst lige så generende som rygsmerterne. I de fleste tilfælde er det de vedvarende stærke smerter og den manglende evne til at fungere i dagligdagen, der er hovedproblemet. Bensmerterne kaldes også nerverodssmerter eller radikulære smerter, hvilket betyder, at smerterne jager, stikker eller brænder, og der kan være snurrende og sovende fornemmelse, som typisk er placeret under knæniveau i et bestemt område, evt. helt ud i foden. I nogle tilfælde er der kun smerter i benet, ikke i ryggen. Smerterne kan også være mere diffuse. Smerterne forværres typisk ved strakt benløft, der kan være nedsat følelse på huden og evt. nedsat eller manglende refleks.

Smerterne ved en diskusprolaps i lænden kan opstå pludseligt i forbindelse med en fysisk belastning eller et fysisk traume, men opstår oftest uden at der er en ydre påvirkning muligvis pga. en forudgående degenerativ proces i diskus, som pludselig forværres. En diskusprolaps kan fx opstå om natten.

Diskusprolapser kan desuden være atypiske, hvor symptomerne kan være smerter i det modsatte ben i forhold til den side, prolapsen sidder i, eller manglende bensmerter, selvom en MR-scanning viser en stor prolaps.

Forløbet af smerter

Forløbet starter ofte med smerter i ryggen, senere udstråling af smerter ned i det ene ben. Der er sjældent udstråling af smerter ned i begge ben. Smerterne er typisk værst i den første måned eller to, hvorefter de aftager gradvist.

Alvorlige symptomer ved diskusprolaps i lænden

Alvorlige symptomer er problemer med kontrol over vandladning eller afføring (inkontinens) evt. ledsaget af følelsesløshed i skridtet eller manglende vandladningstrang, også kaldet cauda equina-syndrom. Andre alvorlige symptomer er manglende kræfter i det ene ben (sjældent i begge ben), så det fx ikke er muligt at gå på hæle eller tæer. De alvorlige symptomer optræder sjældent, men er vigtige at kende, da det er nødvendigt at operere hurtigt (inden for det første døgn) for at inkontinensen ikke bliver vedvarende. Ligeledes er det vigtigt at være opmærksom på nedsatte kræfter i benene, da der kan være behov for operation inden for kort tid.

Diagnosen

Diagnosen kan stilles ud fra sygehistorien og en undersøgelse ved egen læge, kiropraktor eller fysioterapeut. Hvis der er hurtig bedring i tilstanden, er det ikke nødvendigt at foretage en MR-scanning. Hvis smerterne og problemerne med at fungere fortsætter uden bedring i mere end en til to måneder, kan der henvises til rygcenter mhp. nærmere afklaring, dvs. MR-scanning af lænderygsøjlen og stillingtagen til vurdering hos rygkirurg.

Behandling af diskusprolaps i lænden

Diskusprolaps i lænden kan behandles konservativt eller med en operation. Tidligere blev patienter med diskusprolaps behandlet med sengeleje i flere uger, men denne behandling bruges ikke længere, da den ikke har nogen effekt. Det samme gælder strækbehandling.

Konservativ behandling

Konservativ behandling er information om smertemekanismer og prognose, testning hos fysioterapeut eller kiropraktor og instruktion i individuelt tilpassede øvelser og fysisk aktivitet, herunder motion, samt supplerende medicinsk smertebehandling. Langtidsprognosen ved konservativ behandling af prolapser er lige så god som ved operation under forudsætning af, at de patienter, som har behov for operation har fået tilbuddet om henvisning til kirurgisk vurdering.

Der er ingen restriktioner mht. fysisk aktivitet ved en diskusprolaps i lænden, hvilket betyder, at patienter må, hvad de kan, fx dyrke motion, men det anbefales at undgå aktiviteter, som forværrer bensmerterne. Således kan det være nødvendigt at holde pause med fysisk krævende aktiviteter i en periode, fx i forbindelse med arbejde eller sportsudøvelse, hvis disse aktiviteter forværrer bensmerterne.

Operation for diskusprolaps

Mellem 20 og 30 procent af personer med en diskusprolaps i lænden bliver opereret. Ca. seks procent har behov for en ny operation inden for det første år, da diskusprolapsen er kommet igen (recidivprolaps). Recidiv frekvensen ved konservativ behandling kendes ikke. Det er overordnet ingen fordel ift. langtidsprognosen at blive opereret tidligt i forløbet.

Selvom konservativ og operativ behandling overordnet er ligeværdige, og man skal undgå at operere unødigt, kan ikke alle prolapser behandles konservativt. Patienter med diskusprolaps, som er så forpinte, at de kun kan ligge ned i ugevis, skal tilbydes henvisning til kirurg, ligesom det kan være relevant at tage hensyn til patientpræference, da en operation kan forkorte varigheden af smerterne, især bensmerterne, med nogle måneder. Dette kan især være et vigtigt aspekt hos sygemeldte, som er i risiko for at miste deres arbejde. Yderligere er det vist, at patienter, hvis bensmerter ikke er blevet bedre i løbet af 3-4 måneder med konservativ behandling, har særdeles god effekt af operation.

Hvis en diskusprolaps i lænden giver alvorlige symptomer, skal den altid vurderes mhp. hurtig operation.

Prognose

Ca. 80 procent er velfungerende et til to år efter behandling for diskusprolaps, men kun en mindre andel er helt smertefri. Personer, som tidligere har haft diskusprolaps har oftere rygsmerter, end normalbefolkningen. For de 20 procent, som ikke er velfungerende efter et år, kan det få alvorlige konsekvenser for tilknytningen til arbejdsmarkedet.

Diskusprolaps i nakken

En diskusprolaps i nakken udgår oftest fra 5.-6. og 6.-7. diskus og kan som i lænden prominere lige bagud (median) eller skråt bagud (paramedian). Forekommer også lidt hyppigere hos mænd end hos kvinder. Hvis prolapsen er median og stor, hvilket er sjældent, kan der være risiko for tryk på rygmarven. Ved paramediane prolapser er hovedproblemet nerverodspåvirkning med udstrålende smerter til armen. Det skønnes, at der i Danmark årligt er mellem 2.000 og 5.000 årligt med diskusprolaps i nakken med nerverodspåvirkning, og der opereres ca. 600 om året.

Symptomer på diskusprolaps i nakken

Symptomerne ved diskusprolaps i nakken er radikulære smerter, dvs. stikkende, brændende eller jagende smerter i skulder, arm og hånd samt snurren og sovende fornemmelse. I starten sidder smerterne typisk mest i den ene side af nakken og bag på skulderbladet, senere mest i arm og hånd, og armsmerterne er typisk mindst lige så generende som smerterne i nakke og skulder.

Diagnose

Diagnosen stilles ved klinisk undersøgelse af læge, kiropraktor eller fysioterapeut. Da symptomerne ofte er hurtigt aftagende, er der i mange tilfælde ikke behov for at få bekræftet diagnosen med en MR-scanning af nakkerygsøjlen. Men hvis smerterne fortsætter uden bedring i en til to måneder, kan det være relevant at blive henvist til hospitalsvæsnet/rygcenter og få foretaget en MR-scanning.

Som ved diskusprolaps i lænden, kan MR-scanning af nakkerygsøjlen også jævnligt vise en diskusprolaps, uden at der er armsmerter eller tegn til påvirkning af en nerverod. I de tilfælde kan man ikke med sikkerhed afgøre, om prolapsen er årsagen til smerterne, da en diskusprolaps i nakken også jævnligt findes som et tilfældigt fund, dvs. findes hos personer uden nakkesmerter.

Behandling

Behandling af en diskusprolaps i nakken kan være konservativ behandling eller en operation. Den konservative behandling består af information om smertemekanismer og prognose, testning hos fysioterapeut eller kiropraktor og instruktion i individuelt tilpassede øvelser og fysisk aktivitet, herunder motion samt supplerende medicinsk smertebehandling. Det kan være nødvendigt at holde pause med fysisk krævende aktiviteter i en periode, fx i forbindelse med arbejde eller sportsudøvelse, specielt hvis det forværrer armsmerterne.

En diskusprolaps i nakken skal vurderes mhp. operation, hvis der er vedvarende nedsatte kræfter svarende til den eller de nerverødder, som er påvirket, eller ved manglende bedring af de udstrålende smerter i mere end tre måneder. Massage kan forværre smerterne, og massage og akupunktur anbefales ikke pga. manglende dokumentation for effekt. En diskusprolaps i nakken, som ikke medfører armsmerter opereres ikke, bortset fra de sjældne tilfælde, hvor der er tryk på rygmarven. Der mangler gode kliniske undersøgelser til belysning af, om operativ behandling overordnet er bedre end konservativ behandling.

Prognose

Smerterne kan være langvarige, værst den første måned eller to, hvorefter de har tendens til at aftage. En gennemgang af litteraturen, en såkaldt metaanalyse af ikke-operative forløb viste, at smerterne blev betydeligt bedre de første 4-6 måneder, og at 83 procent var raske i løbet af for 2-3 år.

Diskusprolaps i brystrygsøjlen

En symptomgivende diskusprolaps i brystrygsøjlen udgår fra en diskus i brystrygsøjlen. Dette forekommer sjældent, men mindre diskusprolapser ses jævnligt som et tilfældigt fund ved MR-scanning, dvs. uden ledsagende smerter.

Symptomer på diskusprolaps i brystrygsøjlen

Symptomer fra en diskusprolaps i brystrygsøjlen er længerevarende højtsiddende rygsmerter, evt. strålende rundt på forsiden af kroppen.

Alvorlige symptomer ved nakke- og højtsiddende rygsmerter

Til forskel fra diskusprolaps i lænderyggen, kan både en diskusprolaps i nakken og brystrygsøjlen forårsage – omend sjældent – tryk på rygmarven, hvilket altid er en alvorlig tilstand, et såkaldt tværsnitssyndrom. Denne tilstand viser sig ved usikker, bredsporet gang og mere diffuse gener i det ene eller begge ben i form af nedsat kraft eller føleforstyrrelser. Der kan også opstå problemer med kontrol over vandladning og afføring.

Diagnose

Mistanke om tværsnitssyndrom opstår ved kendskab til det karakteristiske symptombillede, som bekræftes ved klinisk undersøgelse: Ændret følelse under det segment, hvor prolapsen sidder samt ændrede reflekser og kræfter i benene, styringsbesvær samt evt. nedsatte kræfter i lukkemuskulaturen. I så tilfælde skal der arrangeres hurtig MR-scanning mhp. at bekræfte diagnosen og vise, om pladsen til rygmarven er kritisk nedsat.

Behandling af diskusprolaps i brystrygsøjlen

Behandlingen består af konservativ behandling i form af motion, øvelser og træning samt medicinsk smertebehandling, undtagen ved tværsnitssyndrom, som skal opereres akut.

Læs mere på lex.dk

Kommentarer

Kommentarer til artiklen bliver synlige for alle. Undlad at skrive følsomme oplysninger, for eksempel sundhedsoplysninger. Fagansvarlig eller redaktør svarer, når de kan.

Du skal være logget ind for at kommentere.

eller registrer dig